[별지 제1호 서식]

이 력 서
강 좌 명			접수번호
오케스트라	전공악기 :	관현악합주 희망 (희망시 동그라미로 표시)

사진부착 (6개월 이내 반명함판)		인적사항	성명	한 글		생년월일		성별
한 자
현 주 소	(우: - )
출 생 지		병역사항	필, 면제, 미필
e-Mail		복무기간(○년○월) 또는 면제사유
자택전화		휴 대 폰
학력사항	학 교 명	재 학 기 간	전 공	수학구분	소재지
			졸업/재학/수료/중퇴
			졸업/재학/수료/중퇴
			졸업/재학/수료/중퇴
경력사항	직 장 명	근 무 기 간	근무부서	담당업무	퇴직사유
자 격 ․ 어학	자 격	어 학
자격명	취득일자	발급기관	어학시험명	점 수	취득일자
우대사항	우대사항(관련번호)	발급일자	발급기관	우대사항(관련번호)	발급일자	발급기관
수상내역	수 상 명	내 용	수상일자	기 관
위 기재 사항은 사실과 틀림이 없습니다. 2017 년 월 일 작성자 : (서명)

[별지 제2호 서식]

2017학년도 일동중 오케스트라 (       )수업계획서

결재	계	부장	교감	교장

학습기간: 2017년 3월 ~ 2018년 2월

강좌명		지도교사	(인)
강좌설명
차시	지 도 내 용			준비물
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[별지 제12호서식] 성범죄 경력 조회 동의서 및 아동학대 관련 범죄전력조회 동의서
대상자	성 명	한글(또는 한자)
		영문(외국인의 경우 기입)
	주민등록번호	-	외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호
	주 소
	전화번호
본인은 일동중학교 취업자(취업예정자)로서, 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회,「아동복지법」 제29조의3에 따른 아동학대 범죄전력 조회 신청에 동의합니다.
년 월 일장
동의자				(서명 또는 인)
경찰서장 귀하
유의사항
대상자가 외국인인 경우 한글ㆍ영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

개인정보제공동의서

본인은 공직임용 등에 있어 신원조사기관이 본인에 대한 신원조사를 실시할 필요가 있다는 것을 이해하고 있으며, 이를 위해 ｢개인정보보호법｣ 등에 의해 보호되고 있는 본인에 관한 각종 정보자료를 동법 제15조 제1항(개인정보의 수집ㆍ이용), 제17조 제1항(개인정보의 제3자 제공), 제22조 제5항(법정대리인의 동의), 제23조 제1항 1호(민감정보의 처리) 및 제24조 제1항(고유식별정보의 처리) 등에 따라 신원조사기관에 제공하는데 동의합니다.

또한, 본인(가족 포함)이 서명날인한 동의서의 복사본은 신원조사에 필요한 다양한 자료  수집의 편의를 위해서 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

2017년   월   일

□ 본    인

	성명				(서명)			주민등록번호
	한자성명							영문성명
	자택전화							휴대전화
	직장전화							e-mail
	직장		일동중학교					직위

□ 본인의 가족

구 분	성 명	주민등록번호	서 명
妻 / 夫
父
母
子
子
子
子

※ 직계비속은 결혼․해외거주 등에 불문하고 모두 포함하고 직계비속 중 미성년은 본인 대리서명 가능

개인정보보유기관장 귀하

신원조사를 위해 제공되는 정보자료의 범위(예시)
․병적자료 병무청 ․범죄경력 등 자료 경찰청, 검찰청 ․주민등록, 호적자료 안전행정부, 지방자치단체 ․감사 및 징계전력자료 감사원, 안전행정부 ․재산사항 국토부, 안행부, 국세청, 법원 ․소득 및 납세자료 국세청, 관세청, 안행부, 지자체	․재산등록자료 안전행정부 등 각 관할기관 ․건강보험 납부내역자료 국민건강보험공단 ․국민연금 납부내역자료 국민연금공단 ․출입국 및 국적자료 법무부 ․쌀소득직불금 자료 농림축산식품부 ․각종 인ㆍ허가 자료 해당 인ㆍ허가 관청
※ 개인의 자유로운 의사에 따라 정보제공 동의를 거부할 수 있으며, 이 경우 해당 공직에의 임용이 제한될 수 있습니다. ※ 수집된 정보자료는 공직 임용 등을 위한 신원조사 목적으로만 사용되며,「공공기록물 관리에 관한 법률」에 따라 관리됩니다.

[별지 제11호서식] 성범죄 경력조회 신청서 및 아동학대 관련 범죄전력조회 신청서
접수번호		접수일자	처리일자	처리기간	즉시
신청인	성 명	김상재	주민등록번호	-
기관명	일동중학교
주 소	경기도 포천시 일동면 화동로 1099번길 39 (전화번호: 031-532-3813)
대상자	성 명	한글(또는 한자)
영문(외국인의 경우 기입)
주민등록번호	-	외국인인 경우 : 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호를 기입
주 소
취업(예정)직위
「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조와 「아동복지법」 제29조의3에 따라 우리 시설 또는 기관의 취업ㆍ노무 제공(예정)자에 대하여 성범죄경력 및 아동학대 관련 범죄전력 조회를 요청하오니 그 결과를 회신해 주시기 바랍니다.
년 월 일장
신청인	김 상 재 (서명 또는 인)
포천 경찰서장 귀하
신청인 제출 서류	1. 아동ㆍ청소년 관련기관 등의 장임을 증명할 수 있는 자료(인ㆍ허가증 또는 사업자등록증 사본 등) 1부 2. 취업자 또는 취업예정자 본인의 동의서 1부	수수료
없 음
유의사항
1. 대상자가 외국인인 경우 한글 또는 영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다. 2. ‘신청인’은 아동청소년 관련기관 등의 장이며, 대상자가 2명이상일 경우 대상자 명단을 별도로 첨부하여 신청할 수 있습니다.
처리절차
신청서 작성		▶	접 수		▶	대상자 확인 (적합, 부적합)		▶	통보
신청인		경찰관서장		경찰관서장
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]